TEL.0120-4192-09

オンライン学校申込フォーム

TOP > オンライン学校申込フォーム
アメリカ留学センターオンライン留学お申込フォームです。 下記お申込フォームに必要事項をご入力頂ければ学校お申込の手続きを開始させて頂きます。 お申し込みされる前に必ず『お申込条件書』をお読みいただき、同意いただく必要がございます。
必須氏名(ローマ字)
※パスポート通りにローマ字でご記入ください。
必須氏名
必須性別
必須生年月日
  • 年
  • 月
  • 日
必須メールアドレス(半角英数)パソコン用アドレス等、渡航後も利用可能なアドレスをご記入ください。
※数日経過しても返信がない場合は迷惑メールフォルダもご確認ください。
※携帯用アドレスをご使用される場合は、メールが正しく届かない場合もございます。お手持ちの携帯電話のメール受信設定で「@ny-ryugaku.com」「@los-ryugaku.com」「@deow.jp」ドメインからのメールが受信可となるよう設定をお願い致します。
任意郵便番号

〒

入力すると住所が表示されます

必須住所（日本）

任意住所（海外）
※日本国外にお住いの方は現地住所もご記入ください

必須電話番号
必須パスポート番号
有効期限をご確認ください
必須緊急連絡先　氏名
必須緊急連絡先　氏名　フリガナ
必須緊急連絡先　続柄
必須緊急連絡先　電話番号
任意緊急連絡先 郵便番号

〒

入力すると住所が表示されます

必須緊急連絡先 住所 住所と同じであればチェック
必須緊急連絡先　メールアドレス(半角英数)
必須お申込み希望校/パッケージ名
必須申込みコース
※ダンス留学申込の方は、ダンススタジオをご記入ください。
必須学校開始日
  • 年　
  • 月　
  • 日
必須就学期間 週間
必須滞在方法
必須ご希望の滞在開始日
  • 年　
  • 月　
  • 日
必須滞在予約期間 週間
必須ビザの種類
必須空港出迎え
必須現地生活サポート（NY・LAのみ/有料）
※語学学校へ24週間以上お申込の方は無料で加入いただけます！
必須24時間緊急対応 (有料)
※24時間緊急対応は、上記現地生活サポートにも含まれます。
必須海外旅行保険
任意航空券無料見積り
必須英語レベル
必須お申込み条件書に同意して申込みます
お申込み条件書
必須担当カウンセラー
任意当社を利用しようと思った理由（複数可）
任意その他、ご希望などございましたらご記入ください
必須個人情報の取り扱いについて同意しますか？

当社の「個人情報の取扱いについて」に同意される方のみ送信できます

個人情報の取り扱いについて
個人情報の取り扱いについて事業者の名称：株式会社DEOW
個人情報保護管理者：総務部長
個人情報の利用目的：お申込みの留学に関する手続き遂行のため、必要な情報の確認やご案内を行うため
当社の提供サービス、イベントなどをメールでご案内するため（メールマガジン配信のため）
第三者提供及び委託について：お申込の留学に関する手続きの遂行の為、関係する学校、旅行会社等に提供致します。
利用目的の達成の範囲内で、当社が個人情報の取り扱いの契約を締結した業務委託会社に対して個人情報を委託することがあります。
クッキー等の利用：当社はクッキー等を用いるなどして、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っていません。
本人の権利と請求などの手続きについて：個人情報に関する利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止の請求などにつきましては、下記までご連絡下さい。
〒163-0511　東京都新宿区西新宿1ｰ26ｰ2　新宿野村ビル11F
株式会社DEOW　総務部
TEL : 03-5990-5540
FAX : 03-6450-5344
ホームステイをご希望の方にお尋ねします。
※下記で頂戴したホームステイのご希望・要望はあくまでお手配の参考にさせていただくものです。必ずしも希望に添えない場合がある旨、予めご了承ください。
ペットがいても大丈夫ですか？
子供がいても大丈夫ですか？
あなたは喫煙者ですか？
ホームステイ先が喫煙者でも大丈夫ですか？
何か持病をお持ちですか？
  • ※はいの方は詳細をご記入ください
何かアレルギーはありますか？
  • ※はいの方は詳細をご記入ください
何か食べられないものはありますか？
  • ※はいの方は詳細をご記入ください
特筆事項